Juiste regie op de juiste plaats

Niet de verzekeraar maar de burger in de hoofdrol van regionale regie.

Bespreking: “Regiovisie Twente beter” (gepresenteerd op 14 januari 2021), in een bredere context.

Door Evelien Beentjes, organisatie-ontwikkelaar en coach in de zorg en Mark-Erik Nota, ziekenhuisconsultant en ondernemer.

Inleiding
Er vindt momenteel een herschikking plaats in het zorglandschap voortvloeiend uit de de-juiste-zorg-op-de juiste-plaats beweging. Overal in het land worden daartoe regiovisies ontwikkeld. Zorgverzekeraars Nederland (ZN) claimt hierin een regierol voor de twee grootste zorgverzekeraars van een regio en wil daarmee de verantwoordelijkheid nemen voor de basisinfrastructuur. ZN stelt: “draaiboek voor dit alles zijn de regiobeelden, die de zorgverzekeraars recentelijk hebben opgesteld.”

In de discussienota Zorg voor de toekomst onderstreept het ministerie van VWS het belang van het regionaal organiseren van de zorg. Tegelijkertijd is zij ongerust over het gebrek aan (regionale) regie in relatie tot vernieuwingen in de zorg. In onze beschouwing gaan we in op het gebrek aan regie in de regio, de rol van de zorgverzekeraars in dit proces en de vraag hoe de regie regionaal te versterken. We zoomen eerst kort in op de inhoud van de regiovisie Twente en verbinden dit vervolgens met de praktijkervaringen van de adviseurs van Heelmeesterz in Drenthe en de Achterhoek.

Regiovisie Twente
De regiovisie van Twente is gebaseerd op het door zorgaanbieders, gemeenten,  en zorgverzekeraars gedeelde regiobeeld. Het regiobeeld beschrijft de verwachte verandering in zorgvraag over een periode van 10 jaar, waarbij de impact van relevante trends zo veel mogelijk wordt gekwantificeerd. Zorgverzekeraar Menzis heeft het beeld opgesteld op basis van eigen informatie en op basis van input van gemeenten en zorgaanbieders. De regio visie beoogd antwoord te geven op de vraag wat, gegeven het regiobeeld, nodig is om de zorg in 2030 zo te kunnen leveren dat deze betaalbaar blijft en tegelijkertijd bijdraagt aan meer kwaliteit van leven voor en door de Twentenaar.

De regiovisie stelt dat er een urgente behoefte is om samen te gaan werken vanuit een gedeelde visie: “als we door gaan op de oude voet, lopen we vast.” De regiovisie is opgebouwd vanuit een aantal doelgroepen, met een aantal interventies en een regiobrede proactieve aanpak van de realisatie van de randvoorwaarden (zie figuur 1).

Figuur 1: Regiovisie Twente beter

Mitsen en maren over de regie in deze visie
Deze regiovisie heeft de ambitie om zorg te verschuiven tussen de aanbieders, teneinde de zorg echt rondom de burger te organiseren. Dit vraagt zowel een stevige inbreng van burgers als regie in de regio.

In het regiobeeld staat dat de burgers in de regio Twente minder zelfredzaam zijn dan gemiddeld in Nederland. In de regiovisie wordt desalniettemin ingezet op de omslag van ziekte en zorg naar gezondheid en gedrag, zelfmanagement en burgerparticipatie. Allemaal goede zaken maar wel wrang dat, pas nu de zorg dreigt vast te lopen, wordt uitgegaan van de kracht van de burger. Wilja Staring van Menzis stelt dat de “verantwoordelijkheid voor betaalbare zorg in Twente voor een groot deel bij inwoners zelf ligt”. Ook hier krijgt de burger de bal toegespeeld op het moment dat het moeilijk wordt.

Opvallend is dat de regiovisie het geloof in de kracht van de burger nog niet uitstraalt. Er staat dat burgers en patiënten een gelijkwaardige positie wordt gegeven, dit is een contradictio in terminis. Op het moment dat de ene partij de andere partij een positie ‘geeft’ is er al sprake van ongelijkwaardigheid.

De inhoud van de regiovisie sluit aan bij het gedachtengoed achter de-juiste-zorg-op-de juiste-plaats beweging, maar sluit tegelijkertijd aan bij de status quo van het bestaande zorglandschap. De regiovisie adresseert dit spanningsveld, wat ligt tussen innovatie en bestendiging, door “bestuurlijk leiderschap” te benoemen tot “sleutel van vernieuwing”. Het idee is dat “vaker vanuit regionaal belang durven denken en niet primair uit belang van de eigen organisatie” gerealiseerd wordt als bestuurders uit de zorgregio periodiek bij elkaar komen. Echter, “vrijwel iedereen ervaart belemmeringen bij het maken van regionale afspraken op basis van het regiobeeld”, aldus de overheid in de discussienota ‘Zorg voor de Toekomst’. Logisch, want het is ingewikkeld om je eigen belang uit te schakelen als je er wel op wordt afgerekend.

Wij denken dat een roep om eigen-belang-overstijgend leiderschap, zonder hier verder handen en voeten aan te geven, zal stranden in goede bedoelingen en niet bestand is tegen het stevige regievraagstuk wat impliciet voortkomt uit de-juiste-zorg-op-de-juiste-plaats filosofie.

Praktijk uit andere regio’s: Drenthe en de Achterhoek
In zowel Drenthe als de Achterhoek hebben ziekhuisbestuurders keuzes gelanceerd om de dubbele bezetting over de locaties van het schaarse (acute) zorgpersoneel, dat 24/7 nodig is, op te lossen. Regio Drenthe (Treant) wilde twee geboortezorglocaties sluiten en in de Achterhoek wilden de Santiz-ziekenhuizen in Winterswijk en Doetinchem de functies over de twee locaties verdelen. In beide gevallen pakten de ziekenhuisbestuurders de regie en stemden af met de zorgverzekeraars, voelden de medische staven zich buiten spel gezet en beschouwden de burgers het als een ondemocratisch proces. De burgers wilden zorg dichtbij, vooral voor acute situaties.

De burgers in de Achterhoek organiseerden zich in de ’Stichting Behoud SKB’, een brede en stevige volksbeweging die haar positie stelselmatig opeiste. Ze hebben, met succes, oppositie gevoerd tegen de Raad van Bestuur en de Raad van Toezicht van het ziekenhuis. In Drenthe waren het vooral enkele politieke partijen die (in verkiezingstijd) losse acties organiseerden. Zo is bijvoorbeeld de toegang tot één van de ziekenhuislocaties geblokkeerd.De persaandacht die dit in beide gevallen genereerde focuste zich voornamelijk op de bezwaren uit de bevolking. De conflicten liepen zo hoog op dat de Inspectie (IGJ), het ministerie van VWS, de minister en de Tweede Kamer er aan te pas moesten komen. De ministers gaven aan: “wij gaan er niet over”. Uiteindelijk werd de oplossing gevonden in een op instigatie van de Tweede Kamer opgelegd Hollands poldermodel. Ziekenhuizen, zorgverzekeraars, gemeenten en overige partijen uit de zorgketens werden gesommeerd in groepsoverleg tot een oplossing te komen. Een neveneffect hiervan was dat de ziekenhuisbestuurders de facto uit positie werden gehaald. De toenmalige ziekenhuisbestuurders zijn in beide casuïstieken gewisseld. In de Achterhoek heeft de burgerbeweging haar zin gekregen, en zijn de ziekenhuizen gedefuseerd. In Drenthe is het plan van het ziekenhuis doorgevoerd en zijn de twee beoogde geboortelocaties gesloten.

In deze praktijksituaties kon het regievraagstuk niet in de regio worden opgelost en werd het na een impasse naar landelijk niveau getild. Wat opvalt is dat vooral de Inspectie (IGJ) het instrumentarium lijkt te hebben om conflicten boven belangentegenstelling tussen partijen uit te tillen. Zij constateert in conflictsituaties dat een (potentieel) onveilige situatie voor de patiënt wordt veroorzaakt en daarmee staat opeens weer de patiënt/de burger centraal.

Beschouwing
Zowel de regiovisie van Twente als de regiovraagstukken in Drenthe en de Achterhoek laten zien dat het invullen van een regierol in de regio cruciaal is. Het ministerie van VWS onderstreept dit en heeft daar zorg over. In de veelheid van deeloplossingen die in de discussienota ‘Zorg voor de Toekomst’ worden benoemd is het opvallend dat het regievraagstuk niet wordt hertaald naar het vraagstuk wie het beste de belangen van de burger in deze behartigt.

Ook in de politiek wordt het regionaal organiseren van de zorg breed onderschreven. Over de rol van de zorgverzekeraars hierbij verschillen de meningen. In verkiezingsprogramma’sis te zien dat een aantal partijen de rol van de verzekeraar willen terug dringen.

Op zich vertegenwoordigen de zorgverzekeraars inderdaad vaak de verzekerden en daarmee de burger van de regio. Probleem is dat zij tegelijkertijd verantwoordelijkheid dragen voor kosten en kwaliteit van zorg en voor belangenbehartiging van verzekerden (burgers). De zorgverzekeraar heeft baat bij minder kosten voor een basale basisinfrastructuur in de regio en zet haar rol als behartiger van belangen van verzekerden onder druk. De regierol voor de zorgverzekeraars kan alleen worden ingevuld als er ontvlechting van de rollen wordt gerealiseerd. Het laat zich echter raden dat, na ontvlechting van geld en kwaliteit, de positie, als ‘belangenbehartiger van verzekerden’, sterk zal hebben ingeboet.

Toch blijft er een regie vraagstuk: de vraag is wie er bij conflicten van enige omvang, die niet vanzelf op te lossen zijn, het mandaat als regisseur moet hebben? In Drenthe en de Achterhoek zagen we dat het regievraagstuk bij gebrek aan doorzettingsmacht van een regisseur in de regio, arbitrage werd opgetild naar landelijk niveau. Om regionale samenwerking effectief te laten zijn zien wij er meer in om regie, doorzettingsmacht en arbitrage, die soms nodig is, in de regio te beleggen: met kennis van de zorgmarkt voor de regionale bevolking lijkt ons dat een zinvolle innovatie. We gaan er hierbij vanuit dat de belangen van alle actoren legitiem zijn maar in een democratie past geen doorzettingsmacht bij een van de belanghebbenden.

Wij stellen voor één onafhankelijk orgaan mandaat te geven als er meer doorzettingsmacht nodig is dan de het samenwerkingsverband zelf kan generen. Het orgaan zal, wanneer zij wordt gevraagd door één of meerdere partijen in het samenwerkingsverband een bindend advies uitbrengen op basis van groepsmediation. Dit zal partijen motiveren situaties zelf op te lossen en niet alle touwtjes uit handen te geven, omdat anders de eigen regelcapaciteit afneemt. Bij deze vorm van mediation is het cruciaal dat het burgerbelang bij een dergelijke arbitrage altijd aan tafel zit. Hiermee komt de burger in zijn kracht, neemt regionale regie toe en gaat regiovisie daadwerkelijk bijdragen aan vernieuwing. De juiste regie (met inbreng van de burger, zonder doorzettingsmacht van een van de belanghebbenden), komt hiermee op de juiste plaats (in de regio).

Flexibele Voorzieningen voor de zorg voor Covid-19 patiënten

Flexibele Voorzieningen voor de zorg voor Covid-19 patiënten

In mei van dit jaar staken de partners van Heelmeesterz, een groep van medisch specialisten en organisatiedeskundigen in de zorg, en een vastgoed- en facilitair bedrijf de koppen bij elkaar om een integraal concept van flexibele voorzieningen te ontwikkelen. Petrie Roodbol en Mark Erik Nota doen verslag en een oproep.

Aanleiding

Net als de eerste, verdringt helaas ook de tweede Coronagolf de reguliere zorg in de ziekenhuizen. Begon de eerste golf in Brabant, de tweede overspoelde vanuit de Randstad ons land. Door het tekort aan beschikbare bedden dat nu door vacatures en verzuim nog nijpender lijkt dan tijdens de eerste golf, worden patiënten over ons land en Duitsland verspreid. De reguliere zorg wordt, tegen ieders zin, in hoog tempo afgeschaald. Inmiddels hebben we enig idee welke nadelige gevolgen dat op korte en lange termijn zal hebben.

Wie de bezettingscijfers van de ziekenhuizen en met name van de IC’s tussen de twee golven door bekijkt, komt al snel tot de conclusie dat er dan voor de reguliere zorg weliswaar krappe, maar toch voldoende capaciteit is. De aanslag echter die gedaan wordt door stromen Covid-19 patiënten op deze capaciteit, is veel te groot om opgevangen te worden. Natuurlijk wordt er nagedacht over oplossingen, bijvoorbeeld door non- Covid en Covid patiëntenstromen van elkaar te scheiden. De laatste categorie zou dan bijvoorbeeld geconcentreerd moeten worden in één ziekenhuis ergens midden in het land, zoals Kuipers verwoordde tijdens de briefing van de Tweede kamer op 13 oktober jl. De haalbaarheid van het idee, zoals hijzelf al aangaf, is echter klein; het vraagt te veel capaciteit van ambulancediensten en van de regionale arbeidsmarkt. Bovendien, weten we nu, hebben we te maken met een zeer sterk fluctuerende aanbod van Covid-19 patiënten. Hoe hou je een dergelijke instelling infrastructureel in stand wanneer het een periode rustig is?

 

Tijdelijke zorgpaviljoens

Voorlopig is het virus nog onder ons. Na deze tweede golf, komt mogelijk weer een volgende. Het grillige karakter van de Corona-uitbraken in locatie en omvang, vraagt om een flexibele oplossing om te voorkomen dat de reguliere zorg steeds weer in het gedrang komt.

Mogelijk kan deze worden gevonden in het realiseren van tijdelijke, volledig ingerichte zorgpaviljoens voor High Care Corona patiënten bij ziekenhuizen in regio’s met Corona brandhaarden, analoog aan initiatieven in het buitenland (NSW, 2020).

Uit een rondgang langs vastgoedbedrijven blijkt, dat bouwtechnisch ongeveer acht tot negen weken nodig is om de eerste paviljoens van bijvoorbeeld 36 bedden te realiseren. Door ervaring met de eerste en nu ook met de tweede golf, valt redelijk goed te voorspellen wanneer bij oplopende besmettingen in een bepaalde regio de druk op de ziekenhuizen toe gaat nemen en er geanticipeerd moet worden met het voorzien in extra capaciteit.

Zorgpersoneel

Een bed is echter alleen echt beschikbaar wanneer er ook personeel is. Een zorgpaviljoen bij een ziekenhuis (moederorganisatie) moet idealiter geleverd worden met personeel: medisch, verpleegkundig, facilitair. De zorg voor Covid-19 patiënten is complex en ofschoon optimale facilitaire ondersteuning en mogelijke taakherschikking enig soelaas kan bieden, is de zwakste schakel het gebrek aan verpleegkundig personeel. Het is de moeite waard te onderzoeken of het werken in een Covid-paviljoen aantrekkelijk kan worden gemaakt voor oud-verpleegkundigen. Aan de oproep tijdens de eerste golf terug te keren naar het vak, is gehoor gegeven maar het daadwerkelijk rendement bleef laag. Mogelijk kan dit worden verbeterd door een organisatievorm te bieden die tegemoetkomt aan de dissatisfiers. Jaarlijks verlaat ongeveer 9% van de verpleging het beroep om verschillende redenen, maar die terug te brengen zijn tot gebrek aan autonomie, waardering en zeggenschap. Het concept van Buurtzorg, is een goed voorbeeld van hoe wel aan de juiste voorwaarden voldaan kan worden. Daar horen voor de Covid paviljoens ook intensieve bijscholingsprogramma’s, theorie en vaardigheid, naast multidisciplinaire teamtrainingen bij. Voor het rekruteren van medici kan gedacht worden aan pas gepensioneerden voor wie de tijdelijkheid van het werk aantrekkelijk kan zijn. Dit kan gecombineerd worden met tijdelijk herallocatie van artsen in regio’s waar de besmettingsgraad nog laag is.

Haalbaarheid

Een concept ontwikkelen is één – het vervolgens naar de praktijk vertalen is twee. Hoewel er inmiddels een alliantie is gevormd van de topzorgadviseurs, een vastgoed en een facilitair bedrijf, vraagt het idee om toetsing en verdere uitwerking samen met een ziekenhuispraktijk; inhoudelijk, maar ook juridisch en beleidsmatig. Onmisbaar daarbij zijn de regionale arbeidsmarktorganisaties. Wie ziet hier een mogelijke oplossing in?

Voor verdere informatie kunt u contact opnemen met ir. Mark-Erik Nota, Partner HEELMEESTERZ

 

Heelmeesterz in tijden van corona

De afgelopen periode heeft de Intensive Care (IC) capaciteit onder grote druk gestaan. In de volgende fase zal waarborgen van voldoende capaciteit en continuïteit de nodige inspanning vergen, zeker gelet op de waarschuwingen van o.a. Christian Drosten, als viroloog de directe adviseur van Merkel: een tweede golf besmettingen gaat mogelijk komen. Daarnaast is het volgens Heelmeesterz noodzakelijk dat er voldoende revalidatiecapaciteit voor post-IC corona patiënten aanwezig is. Verder werkt Heelmeesterz samen met Wageningen University & Research (WUR), waarbij masterstudenten begeleid worden bij het schrijven van hun masterscriptie.

Impact corona op partners Heelmeesterz

Als hoofd IC van het Diakonessenhuis in Utrecht en klinisch fysicus van de Ziekenhuis Groep Twente (ZGT) in Almelo staan Heelmeesterz Jan Willem Fijen en Michaël Lansbergen beiden vooraan de frontlinie in de strijd tegen corona. In verschillende functies, maar met dezelfde werkzaamheden: het opschalen van IC-capaciteit en het rekruteren van voldoende IC-verpleegkundigen. Om het tekort aan IC-personeel op te vangen springen verschillende zorgmedewerkers in Utrecht bij, zoals anesthesiemedewerkers. “Het is een situatie die zijn weerga niet kent,” aldus Fijen. Hij geeft verder aan de laatste weken voornamelijk bezig te zijn geweest met het coördineren van de IC, naast de levering van intensieve medische zorg. Na een periode van opschaling is nu de tijd aangebroken van gereguleerde afschaling van noodvoorzieningen (IC-capaciteit op operatiecomplex) en het borgen van duurzame continuïteit van de toegenomen IC-zorg met zorgpersoneel en middelen.

Ook Lansbergen heeft zich in zijn ziekenhuis samen met een collega op een creatieve manier beziggehouden als coördinator crisis inzet artsen. Meer dan 60 artsen en arts-assistenten zijn extra bijgeschoold en ingezet op een van de corona afdelingen, waaronder de IC. Zo werden ook 5 tropenartsen die opgeleid werden in ZGT teruggehaald en ingezet als assistent-arts op de IC. Diverse specialisten hebben hierdoor een geweldige bijdrage geleverd aan het flexibel maar zorgvuldig inspelen op deze crisissituatie. Een volgende stap is het toewerken naar zorgvuldige opschaling van de reguliere zorg.

Capaciteitsmanagement: oplossing Corona Units voor Revalidatie

Als mogelijke oplossing voor het groeiende capaciteitsprobleem van onze revalidatie-voorzieningen onderzoekt Heelmeesterz momenteel de haalbaarheid van plaatsing van Post-IC Corona Units (PICU’s), waar post-corona patiënten kunnen revalideren. Dit zijn mobiele units die snel en effectief kunnen worden ingezet in de gebieden waar de druk op dat moment te hoog dreigt te worden. “Op deze manier kan er niet alleen extra capaciteitsruimte aan de achterkant van de keten gecreëerd worden, maar ook aan de voorkant,” aldus Nota. Voor deze extra revalidatiecapaciteit is extra verpleegkundig personeel nodig. Om deze groeiende vraag naar verpleegkundigen te beantwoorden is het van belang dat de zorgvraag van post-IC corona patiënten in kaart wordt gebracht. Op basis van deze specifieke zorgvraag kan vervolgens bepaald worden welke soorten zorgprofessionals bekwaam zijn voor verlenen van revalidatiezorg. Denk hierbij aan de inzet van o.a. fysiotherapeuten, ergotherapeuten, logopedistes, diëtistes en/of psychologen. Daarnaast wordt onderzocht of professionals uit andere sectoren, zoals de horeca en de luchtvaart, met behulp van trainingen omgeschoold kunnen worden tot interim-verpleegkundig personeel.

Heelmeesterz partners Mark-Erik Nota, Tjeerd Wiersma & Petrie Roodbol benadrukken het belang van duaal management. Zij geven aan dat de primaire taak van een medisch specialist altijd het verlenen van zorg moet blijven. Zeker in de huidige tijden is het van belang dat er management en bestuur is dat optimale randvoorwaarden voor het leveren van zorg creëert. Hierdoor kunnen de zorgprofessionals zich volledig focussen op hun medische/verpleegkundige expertise.

Wetenschap: WUR en Heelmeesterz

Heelmeesterz werkt nauw samen met Annemarie Wagemakers (Universitair Hoofddocent Gezondheid & Maatschappij) & Johan van Ophem (Emeritus Universitair Hoofddocent Economie van Consumenten en Huishoudens), verbonden aan Wageningen University & Research (WUR). Deze samenwerking biedt masterstudenten de mogelijkheid om hun scriptie te schrijven over verschillende zorgthema’s. Zo heeft Elise de Froe recentelijk onderzoek gedaan naar de optimale inrichting van de acute zorgketen in Nederlandse ziekenhuizen en doet Cas van den Hoek momenteel onderzoek naar de acute ouderenzorg.