Onze MSc student Cas is afgestudeerd!

Congres ‘ziekenhuisnetwerkzorg in de regio: what’s in it for me?’, een verslag

Door Merel Bruinsma, Cas van den Hoek, Mark-Erik Nota, Evelien Beentjes.

Op 10 november 2021 vond het congres ziekenhuisnetwerkzorg in de regio: what’s in it for me? plaats in de Reehorst in Ede, georganiseerd door de Guus Schrijvers Academie in samenwerking met Heelmeesterz. Tijdens de plenaire sessies kwamen zorgprofessionals met medische, bedrijfskundige, economische, verpleegkundige, en bestuurlijke beschouwingen aan bod om een multidisciplinaire kijk te geven op ziekenhuisnetwerkzorg. Centraal stond de regionale samenwerking tussen ziekenhuizen en de mogelijke toegevoegde waarde hiervan voor de drie zorgdoelstellingen: 1) goede toegang en hoge kwaliteit van de patiëntenzorg, 2) beheersing van de zorgkosten en 3) hoge arbeidsmotivatie van zorgprofessionals. Niet alleen de wensen en belangen van betrokken partijen kwamen aan de orde, maar in deelsessies werd  ook met behulp van ervaringsdeskundigen gekeken naar de uitwerking en impact hiervan.

Bestuurlijke randvoorwaarden

Zowel vanuit bestuurlijk perspectief buiten de muren van het ziekenhuis (Ad Melkert) als binnen de muren (Bas Wallis de Vries en Ad Huijsmans) werden vraagtekens gezet bij de huidige regulering van de marktwerking in de ziekenhuiszorg door de ACM. Interessant is dat ook Patrick Jeurissen, gezondheidseconoom, in zijn presentatie liet zien dat er weinig meetbare relatie zit tussen marktwerking en kwaliteit. In de bestuurlijke sessies werd geopperd dat niet marktwerking, maar de vindingrijkheid van ziekenhuizen zelf meer gestimuleerd mag worden ten behoeve van de patiënt. In Groningen zien we bijvoorbeeld dat het Ommelander ziekenhuis als zelfstandige BV functioneert, maar het UMCG  100% eigenaar is. In deze dunbevolkte regio een innovatieve oplossing, gezien het feit dat het personeel bereid is in beide ziekenhuizen door de intensieve samenwerking, gelijkgetrokken opleiding en aangepaste honorering. De kwaliteit van de zorg blijft behouden in regio  Noord Oost Groningen door de toegang tot specialistische zorg in het UMCG, en gezien het personeel deels in beide ziekenhuizen werkzaam is kunnen patiënten vaak dezelfde dokter blijven zien. Ook voor artsen in opleiding heeft dit meerwaarde, aangezien zij te maken krijgen met een grotere populatie patiënten met complexe en minder complexe ziektebeelden. Bovendien blijven de kosten van de zorg ingeperkt door gedeeld gebruik van technologische toepassingen en de gelijkgetrokken salarissen.

Daarnaast is één van de prangende vraagstukken, zeker versterkt door de huidige covidcrisis, de uitstroom van het zorgpersoneel, met name verpleegkundigen. Emeritus hoogleraar Petrie Roodbol heeft in haar sessie daarom gepleit voor een bredere verpleegkundige opleiding, waardoor specialistisch verpleegkundigen gemakkelijker op meerdere afdelingen ingezet kunnen worden. Dit verhoogt de flexibiliteit van een ziekenhuis: op- en afschaling van afdelingen heeft bovendien meerwaarde voor verpleegkundigen in opleiding die zich dan breder kunnen oriënteren. In de huidige situatie lijkt er voor sommige specialisaties namelijk minder animo te zijn en worden verpleegkundigen minder gemotiveerd om zich op meerdere fronten te specialiseren. Ook zou deze aanpak wellicht kunnen bijdragen aan meer respect voor het verpleegkundige vak. Inhoudelijk gaat het binnen de opleidingen dan om kijken wat generiek kán, en wat specifiek moet.

Praktijk

In de praktijk zien we dat het soms anders loopt. Een strategische, succesvolle samenwerking tussen afdelingen of maatschappen, zoals bijvoorbeeld ARTZ, betekent niet automatisch dat dit ook geldt voor andere afdelingen of ziekenhuisbreed. Verandering vindt plaats vanuit een bottom-up perspectief en komt zelden succesvol tot stand bij een top-down oplegging, zo lieten sprekers tijdens de deelsessies zien. Daarnaast moet worden meegenomen dat in het geval van samenwerking een slechte structuur kan worden gecompenseerd door een goede cultuur op de werkvloer, maar zelden vice versa, zo zagen we in de presentatie van Ine Pennings over de organisatie van de geboortezorg in Brabant.

In dezelfde lijn zagen we tijdens de presentatie van Ad Huijsmans dat fusies ook mis kunnen lopen door te weinig openheid. In de Achterhoek zijn er hierdoor veel problemen geweest bij de fusie en bouw van ziekenhuizen, door weinig communicatie en transparantie vanuit bestuurders en toezichthouders naar stakeholders, waaronder de plaatselijke bevolking. Dit betekent echter niet dat samenwerking nooit meer mogelijk is, de gesprekken over verbeterde zorg en samenwerking liggen nu weer open.

Het belang van ziekenhuizen als onderdeel van netwerken werd uitvoerig besproken, en daarbij de constatering dat basisziekenhuizen zich gemakkelijker in zodanige netwerken voegen dan grote STZ (Samenwerking Topklinische opleidingsZiekenhuizen). Het uiteindelijke doel hiervan is het concentreren van kennis. Verschillende sprekers stipten aan dat zelfstandige behandelcentra (zbc’s) hiervoor kunnen fungeren. Doordat deze zich in een bepaalde behandeling specialiseren kennen ze een beperkter aanbod dan ziekenhuizen, maar leveren ze vaak veel meer doelmatige zorg. Ook kennen de zbc’s hierdoor snellere doorlooptijden en beperktere wachttijden.

Lessons learned 

Als we terugblikken naar de drie zorgpijlers (kwaliteit, kostenbeperking en arbeidsmotivatie) dan zijn er een aantal lessen die getrokken kunnen worden uit de presentaties van dit congres. Marktwerking in de zorg lijkt niet bewezen bij te dragen aan de kwaliteit van zorg. Wel is het zo dat concurrentie een rol speelt bij de kwaliteit van zorg, maar modellen om dit meetbaar te maken zijn er nog niet.  Toch is dit een belangrijke maatstaf voor de ACM om samenwerkingen en fusies te reguleren en tegen te houden. De laatste jaren is de ACM ook strenger geworden in het beoordelen van samenwerkingen. Aan de positie van de ACM is echter weinig te veranderen. Toch heeft Joris Rijken laten zien dat er mogelijkheden tot regionale samenwerkingen voor ziekenhuizen zijn wanneer bewezen kan worden dat dit de zorgkwaliteit ten goede komt, zoals bijvoorbeeld te zien bij ARTZ of in Groningen. Er moet echter ook kritisch gekeken worden naar samenwerkingen en hoe deze tot stand komen. Groningen overweegt als ziekenhuis te investeren in een zonnepark, en in de Achterhoek zagen we dat samenwerking niet zomaar tot stand komt.

Daarnaast is er gepleit voor drastische veranderingen in de verpleegkundige opleidingen, om zowel de arbeidsmotivatie als de kwaliteit van zorg te kunnen behouden. Ziekenhuizen zouden meer aandacht moeten geven aan sociale steun, zodat verpleegkundigen zich meer gehoord voelen en minder snel overstappen naar een andere branche. Verder zorgen bredere opleidingen, waar meerdere specialismen binnen de acute zorg aan bod komen, voor meer flexibiliteit ziekenhuisbreed. Opleiden wordt makkelijker binnen één ziekenhuis en verpleegkundigen zijn breder inzetbaar, afhankelijk van de capaciteit en zorgvraag op dat moment.

Ook is ingegaan op andere invalshoeken die een bijdrage kunnen leveren aan de personeelstekorten. In Limburg wordt nu al lange tijd onderstreept dat de zorg geen contactsport is. Zorgprofessionals hoeven niet altijd fysiek aanwezig te zijn bij patiënten om een topzorgklimaat te realiseren. Een stap verder is kunstmatige intelligentie, wat steeds meer zijn intrede doet in het ziekenhuislandschap. Hiermee wordt toegewerkt naar een ‘lerend zorgsysteem’, waarbij van eerdere ervaringen wordt geleerd om huidige patiënten optimaal te behandelen. Grote hoeveelheden biomedische data worden dan systematisch geanalyseerd.

Tags: Cas van den HoekcongresEvelien BeentjesMark-Erik NotaMerel BruinsmaverslagZiekenhuisnetwerkzorg

Theory of Constraints en ‘het stuwmeer in de zorg’

Door: Evelien Beentjes, organisatie-ontwikkelaar en coach in de zorg en Mark-Erik Nota, ziekenhuisconsultant en ondernemer in de zorg.

De aantallen besmettingen, de door Covid 19 bezette IC-bedden en de Covid 19-opnames lopen steeds sneller terug: ”inhaal zorg”, “de vierde golf”, “uitgestelde zorg”, “het stuwmeer aan niet geleverde zorg”; allemaal termen voor het capaciteitsprobleem in de zorg dat nu, mei 2021 opgelost moet worden. Vraag en aanbod van ziekenhuiszorg zijn totaal uit balans.

De coronacrisis heeft op een genadeloze manier de kwetsbaarheid van het Nederlandse zorgstelsel aangetoond. Het zorgpersoneel van verpleegafdelingen, operatiekamers en poliklinieken dat halsoverkop ingezet werd op IC-afdelingen en speciaal opgetuigde Covid-afdelingen zorgden ervoor dat de afdelingen waar dit extra personeel vandaan kwam stil kwamen te liggen, met als gevolg dat de reguliere zorg voor meer dan 60% stokte. De norm voor de tijd waarbinnen kritieke planbare zorg kan worden gegeven wordt ruim overschreden (NZA). Daarnaast blijven de verwijzingen van huisartsen achter en tegelijkertijd is er ook een enorme toename van de zorgvraag door de COVID-19 revalidanten.

Aan de andere kant worden we geconfronteerd met het feit dat “de rek eruit is” bij verpleging en artsen in de zorg. Zorgpersoneel loopt op de tenen met als resultaat stijging van het ziekteverzuim, waardoor de werkdruk alleen maar verder toeneemt.

De vraag is wat we aan deze problematiek moeten doen en of er lessen geleerd kunnen worden uit het verleden. Ziekenhuizen zijn door zorgverzekeraars gevraagd plannen in te dienen om het stuwmeer van inhaalzorg weg te werken. Wordt daar mee een budgettaire insteek gekozen? Wij zien het als een capaciteitsmanagementprobleem.

Na de watersnoodramp in 1953 werd een deltaplan bedacht voor Zeeland en Zuid-Holland, waarbij tussen de eilanden stormvloedkeringen werden aangelegd evenals het ophogen van dijken langs de rivieren en langs de zee. Dus een tweeledige oplossing, waarbij enerzijds de instroom werd ingekaderd en anderzijds extra ruimte werd gecreëerd. Kunnen we van deze aanpak leren?

Het doel van capaciteitsmanagement is nu niet “met minder middelen dezelfde (of hogere) kwaliteit leveren door sturing o.b.v. logistieke gegevens en integrale planning”, maar “zoveel mogelijk leveren met zo min mogelijke personele belasting, maakt niet uit wat het kost.”

Beschouwen we het inhalen van zorg als capaciteitsvraagstuk dan leert Goldratt, de grondlegger van de Theory of Constraints, ons dat de snelheid van de doorstroom van een proces en daarmee de maximale output wordt bepaald door de bottleneck (de constraint). Om de doorstroom te versnellen is het van belang dat je de bottleneck leidend maakt, alle processen daaraan ondergeschikt stelt en dat je daarna ook tracht de capaciteit van de bottleneck te vergroten. Bij deze de inhaalslag in de zorg is de maximaal te realiseren hoeveelheid zorg afhankelijk van de maximale capaciteit van de verpleegkundigen, de verpleegkundigen vormen de bottleneck: Hadden we meer verpleegkundigen, dan konden we meer zorg leveren. Maar we hebben niet zomaar meer verpleegkundigen dus is het van belang hun inzet leidend te laten zijn in het proces. Vervolgens moeten we ook iets doen om de capaciteit van de verpleegkundige zorg te vergroten. Vanuit dit punt beschouwen we wat nodig is om de doorstroom te versnellen en wat de mogelijkheden zijn om de capaciteit te vergroten.

1) Doorstroom versnellen

Paradoxaal genoeg is het van groot belang dat verpleegkundigen, nadat de dominantie van Covid-zorg in de ziekenhuizen is afgenomen, eerst de mogelijkheid krijgen om te herstellen, weer op te laden en bij te komen. Dillmann van de NVZ vindt ook dat verpleegkundigen een herstelperiode nodig hebben “Je kunt niet meteen nog een marathon lopen als je er net drie achter de rug hebt”

Dit betekent om te beginnen dat verpleegkundigen vrije dagen moeten kunnen opnemen, zonder dat ze zich hier bezwaard over voelen. Dat wil ook zeggen dat ze tijdens hun vrije dagen niet gevraagd worden om toch te komen werken, wat velen in de afgelopen periode regelmatig hebben meegemaakt. Het betekent daarnaast rust creëren door medewerkers weer de gelegenheid te geven op de eigen afdeling in het eigen team te laten werken en bovenal weer met de eigen patiëntengroep. Immers veel medewerkers zijn ingezet op andere plaatsen om andere zorg te verlenen en/of om een andere rol te vervullen in een tijdelijk systeem van taakdifferentiatie. Bovendien moet er weer tijd voor scholing en projecten komen, inherent aan het beroep. Doen we dit allemaal niet dan maken we de bottleneck alleen maar smaller, dus de doorstroom minder.

De inhaalzorg in ziekenhuizen kan het meeste leveren als ze de bottleneck centraal stelt en dus precies die zorg levert waar ze klinisch verpleegkundigen voor hebben. Dus geen ”scheefliggers” (patiënten die niet meer op specialisme van de eigen verpleegafdeling liggen), geen beddenplanning op basis van productie afspraken met de artsen, maar productie op basis van daadwerkelijke beschikbaarheid van verpleegkundigen (dus ingeroosterd zijn, en niet ziek of op vakantie zijn). Dat is hollen of stilstaan, en klinkt best wel duur, maar de zorg moet worden ingehaald en zo gaat het het snelst.

Dat de beschikbaarheid van verpleegkundigen leidend moet zijn, en niet de capaciteit van artsen en financiën (productieafspraken) is best even wennen Critici zullen zeggen: “te duur en derhalve ook maar tijdelijk houdbaar”. Ja inderdaad, maar zoals Goldratt ons voorhoudt: houdt het doel voor ogen. Het is geen financieel vraagstuk maar een vraagstuk hoe we zo snel mogelijk de inhaalzorg realiseren. Als je je in dit geval niet op de grootste ‘constraint’ of ‘bottleneck’ blijft concentreren dan weet je dat die je gaat nekken bij een andere benadering.

2) Capaciteit vergroten

Je moet ook beginnen met versneld opleiden van bestaande en nieuwe medewerkers in de zorg tot verpleegkundige, mogelijk met verkorte leerroutes of andere innovaties voor versneld structureel vergroten van de verpleegcapaciteit. Opleiden, opleiden en opleiden moet devies zijn! Een massief opleidingsplan voor extra omscholen van hbo beroepen tot verpleging zal ons weerbaar moeten maken voor een volgende pandemie. ! En dit geldt niet alleen voor de beroepsopleidingen, maar bovenal ook voor de specialistische vervolgopleidingen die nog steeds in een inservice model worden gegeven en waarbij de opleidingscapaciteit bepaald wordt door het aantal door de ziekenhuizen beschikbaar gestelde formatieplaatsen, ondanks landelijke bekostiging.

En zorg ervoor dat het verloop onder verpleegkundigen stopt door satisfiers als inspraak, zeggenschap, autonomie, scholing, ontplooiinngsmogelijkheden, carrièremogelijkheden, faciliteiten en verbetering van primaire en secundaire arbeidsvoorwaarden, zoals in het proefschrift van Y. ten Hoeve wordt beschreven.

De arbeidsmarkt is echter begrenst dus de oplossing is niet alleen meer verpleegkundigen, de arbeidsproductiviteit moet ook omhoog. Dat is een gevoelig dossier. Na het herstel en de inhaalslag zal gewerkt moeten worden aan een meer duurzame oplossing om te komen tot een meer productieve inzet van de zo schaarse klinische verpleegkundigen. En dan is er veel te leren uit de COVID-19 periode: taakherschikking, flexibilisering en functie verrijking lijken hierbij de toverwoorden.

Beschouwing

De geluiden die je hoort over de vraag hoe ziekenhuizen de inhaalzorg gaan aanpakken laten nou niet bepaald zien dat gestuurd gaat worden op basis van deze theory of constraints. De inzet van commerciële aanbieders van zorg wordt argwanend bekeken en verder wordt vooral ingezet op herverdeling van zorg. Herverdeling van zorg helpt echter alleen als je de bottleneck centraal stelt. En als Dillmann dan bijvoorbeeld spreekt over herverdeling van zorg over de regio op basis van OK wachtlijsten dan vindt er een herverdeling plaats op basis van niet-actuele constraints plaats. Ook het “Kader passende inhaalzorg MSZ” van het NZA focust sterk op prioritering op basis van zorgzwaarte en eerlijke spreiding over de regio’s van toegangstijden. Er wordt aangegeven dat rekening gehouden moet worden met de belastbaarheid en ruimte voor herstel van zorgpersoneel, maar het lijkt een opmerking in de kantlijn te zijn. Er wordt in de voorgestelde maatregen niets mee gedaan. Ook het “Herstelplan voor de zorg” van minister van Ark wordt de overbelaste zorgprofessional, die moet kunnen herstellen, benoemd maar niet erkend als bottleneck. Nu 91 geeft aan dat in het plan wordt voorbijgegaan aan wat verpleegkundigen en verzorgenden ècht nodig hebben en dat “productiedraaien” de boventoon voert. Het niet gebruiken van de inzichten uit de theory of constraints, wij vinden het een gemiste kans.

Net zo als bij het deltaplan stellen we een tweeledige oplossing voor: enerzijds de instroom slimmer te organiseren, anderzijds de druk verminderen door creëren van extra ruimte in de capaciteit. Het verminderen van instroom zoals we met de dijken in het deltaplan konden doen, kunnen we niet in de zorg, maar slimmer organiseren wel. Een goed voorbeeld van dit slimmer organiseren is de manier waarop het Zuyderland alvast is gestart met de inhaalzorg. Het Zuyderland kiest voor een soort fasttrack systematiek, waarbij de route om de bottleneck heen loopt. We kennen het ook van de SEH waar patiënten die in een fasttrack terecht komen worden geholpen zonder een arts te zien (de bottleneck op de SEH). In het Zuyderland is een fasttrack route ingericht waarbij geopereerde patiënten van de recovery rechtstreeks naar huis gaan. Het betekent dat er geen opname plaatsvindt op de dagverpleging dus dat er een kleiner beroep gedaan wordt op de verpleegkundigen (bottleneck).

Deze systematiek geeft veel lucht in het systeem omdat veel wachtende patiënten kunnen worden geholpen die, als deze zorg alleen geprioriteerd zou worden op urgentie, achteraan zouden komen. De totale doorloopsnelheid vergroot als je de fasttrack systematiek gebruikt. Het meest drastisch natuurlijk voor die mensen die relatief eenvoudige zorg nodig hebben. Doordat zorg wordt geleverd die om de bottleneck heen wordt geleid, wordt de capaciteit vergroot. En daarmee wordt de doorstroomsnelheid van de andere zorg in de inhaalslag ook vergroot.

Kortom Leer van Goldratt en focus nu primair op de verpleegkundige capaciteit.

Juiste regie op de juiste plaats

Niet de verzekeraar maar de burger in de hoofdrol van regionale regie.

Bespreking: “Regiovisie Twente beter” (gepresenteerd op 14 januari 2021), in een bredere context.

Door Evelien Beentjes, organisatie-ontwikkelaar en coach in de zorg en Mark-Erik Nota, ziekenhuisconsultant en ondernemer.

Inleiding
Er vindt momenteel een herschikking plaats in het zorglandschap voortvloeiend uit de de-juiste-zorg-op-de juiste-plaats beweging. Overal in het land worden daartoe regiovisies ontwikkeld. Zorgverzekeraars Nederland (ZN) claimt hierin een regierol voor de twee grootste zorgverzekeraars van een regio en wil daarmee de verantwoordelijkheid nemen voor de basisinfrastructuur. ZN stelt: “draaiboek voor dit alles zijn de regiobeelden, die de zorgverzekeraars recentelijk hebben opgesteld.”

In de discussienota Zorg voor de toekomst onderstreept het ministerie van VWS het belang van het regionaal organiseren van de zorg. Tegelijkertijd is zij ongerust over het gebrek aan (regionale) regie in relatie tot vernieuwingen in de zorg. In onze beschouwing gaan we in op het gebrek aan regie in de regio, de rol van de zorgverzekeraars in dit proces en de vraag hoe de regie regionaal te versterken. We zoomen eerst kort in op de inhoud van de regiovisie Twente en verbinden dit vervolgens met de praktijkervaringen van de adviseurs van Heelmeesterz in Drenthe en de Achterhoek.

Regiovisie Twente
De regiovisie van Twente is gebaseerd op het door zorgaanbieders, gemeenten,  en zorgverzekeraars gedeelde regiobeeld. Het regiobeeld beschrijft de verwachte verandering in zorgvraag over een periode van 10 jaar, waarbij de impact van relevante trends zo veel mogelijk wordt gekwantificeerd. Zorgverzekeraar Menzis heeft het beeld opgesteld op basis van eigen informatie en op basis van input van gemeenten en zorgaanbieders. De regio visie beoogd antwoord te geven op de vraag wat, gegeven het regiobeeld, nodig is om de zorg in 2030 zo te kunnen leveren dat deze betaalbaar blijft en tegelijkertijd bijdraagt aan meer kwaliteit van leven voor en door de Twentenaar.

De regiovisie stelt dat er een urgente behoefte is om samen te gaan werken vanuit een gedeelde visie: “als we door gaan op de oude voet, lopen we vast.” De regiovisie is opgebouwd vanuit een aantal doelgroepen, met een aantal interventies en een regiobrede proactieve aanpak van de realisatie van de randvoorwaarden (zie figuur 1).

Figuur 1: Regiovisie Twente beter

Mitsen en maren over de regie in deze visie
Deze regiovisie heeft de ambitie om zorg te verschuiven tussen de aanbieders, teneinde de zorg echt rondom de burger te organiseren. Dit vraagt zowel een stevige inbreng van burgers als regie in de regio.

In het regiobeeld staat dat de burgers in de regio Twente minder zelfredzaam zijn dan gemiddeld in Nederland. In de regiovisie wordt desalniettemin ingezet op de omslag van ziekte en zorg naar gezondheid en gedrag, zelfmanagement en burgerparticipatie. Allemaal goede zaken maar wel wrang dat, pas nu de zorg dreigt vast te lopen, wordt uitgegaan van de kracht van de burger. Wilja Staring van Menzis stelt dat de “verantwoordelijkheid voor betaalbare zorg in Twente voor een groot deel bij inwoners zelf ligt”. Ook hier krijgt de burger de bal toegespeeld op het moment dat het moeilijk wordt.

Opvallend is dat de regiovisie het geloof in de kracht van de burger nog niet uitstraalt. Er staat dat burgers en patiënten een gelijkwaardige positie wordt gegeven, dit is een contradictio in terminis. Op het moment dat de ene partij de andere partij een positie ‘geeft’ is er al sprake van ongelijkwaardigheid.

De inhoud van de regiovisie sluit aan bij het gedachtengoed achter de-juiste-zorg-op-de juiste-plaats beweging, maar sluit tegelijkertijd aan bij de status quo van het bestaande zorglandschap. De regiovisie adresseert dit spanningsveld, wat ligt tussen innovatie en bestendiging, door “bestuurlijk leiderschap” te benoemen tot “sleutel van vernieuwing”. Het idee is dat “vaker vanuit regionaal belang durven denken en niet primair uit belang van de eigen organisatie” gerealiseerd wordt als bestuurders uit de zorgregio periodiek bij elkaar komen. Echter, “vrijwel iedereen ervaart belemmeringen bij het maken van regionale afspraken op basis van het regiobeeld”, aldus de overheid in de discussienota ‘Zorg voor de Toekomst’. Logisch, want het is ingewikkeld om je eigen belang uit te schakelen als je er wel op wordt afgerekend.

Wij denken dat een roep om eigen-belang-overstijgend leiderschap, zonder hier verder handen en voeten aan te geven, zal stranden in goede bedoelingen en niet bestand is tegen het stevige regievraagstuk wat impliciet voortkomt uit de-juiste-zorg-op-de-juiste-plaats filosofie.

Praktijk uit andere regio’s: Drenthe en de Achterhoek
In zowel Drenthe als de Achterhoek hebben ziekhuisbestuurders keuzes gelanceerd om de dubbele bezetting over de locaties van het schaarse (acute) zorgpersoneel, dat 24/7 nodig is, op te lossen. Regio Drenthe (Treant) wilde twee geboortezorglocaties sluiten en in de Achterhoek wilden de Santiz-ziekenhuizen in Winterswijk en Doetinchem de functies over de twee locaties verdelen. In beide gevallen pakten de ziekenhuisbestuurders de regie en stemden af met de zorgverzekeraars, voelden de medische staven zich buiten spel gezet en beschouwden de burgers het als een ondemocratisch proces. De burgers wilden zorg dichtbij, vooral voor acute situaties.

De burgers in de Achterhoek organiseerden zich in de ’Stichting Behoud SKB’, een brede en stevige volksbeweging die haar positie stelselmatig opeiste. Ze hebben, met succes, oppositie gevoerd tegen de Raad van Bestuur en de Raad van Toezicht van het ziekenhuis. In Drenthe waren het vooral enkele politieke partijen die (in verkiezingstijd) losse acties organiseerden. Zo is bijvoorbeeld de toegang tot één van de ziekenhuislocaties geblokkeerd.De persaandacht die dit in beide gevallen genereerde focuste zich voornamelijk op de bezwaren uit de bevolking. De conflicten liepen zo hoog op dat de Inspectie (IGJ), het ministerie van VWS, de minister en de Tweede Kamer er aan te pas moesten komen. De ministers gaven aan: “wij gaan er niet over”. Uiteindelijk werd de oplossing gevonden in een op instigatie van de Tweede Kamer opgelegd Hollands poldermodel. Ziekenhuizen, zorgverzekeraars, gemeenten en overige partijen uit de zorgketens werden gesommeerd in groepsoverleg tot een oplossing te komen. Een neveneffect hiervan was dat de ziekenhuisbestuurders de facto uit positie werden gehaald. De toenmalige ziekenhuisbestuurders zijn in beide casuïstieken gewisseld. In de Achterhoek heeft de burgerbeweging haar zin gekregen, en zijn de ziekenhuizen gedefuseerd. In Drenthe is het plan van het ziekenhuis doorgevoerd en zijn de twee beoogde geboortelocaties gesloten.

In deze praktijksituaties kon het regievraagstuk niet in de regio worden opgelost en werd het na een impasse naar landelijk niveau getild. Wat opvalt is dat vooral de Inspectie (IGJ) het instrumentarium lijkt te hebben om conflicten boven belangentegenstelling tussen partijen uit te tillen. Zij constateert in conflictsituaties dat een (potentieel) onveilige situatie voor de patiënt wordt veroorzaakt en daarmee staat opeens weer de patiënt/de burger centraal.

Beschouwing
Zowel de regiovisie van Twente als de regiovraagstukken in Drenthe en de Achterhoek laten zien dat het invullen van een regierol in de regio cruciaal is. Het ministerie van VWS onderstreept dit en heeft daar zorg over. In de veelheid van deeloplossingen die in de discussienota ‘Zorg voor de Toekomst’ worden benoemd is het opvallend dat het regievraagstuk niet wordt hertaald naar het vraagstuk wie het beste de belangen van de burger in deze behartigt.

Ook in de politiek wordt het regionaal organiseren van de zorg breed onderschreven. Over de rol van de zorgverzekeraars hierbij verschillen de meningen. In verkiezingsprogramma’sis te zien dat een aantal partijen de rol van de verzekeraar willen terug dringen.

Op zich vertegenwoordigen de zorgverzekeraars inderdaad vaak de verzekerden en daarmee de burger van de regio. Probleem is dat zij tegelijkertijd verantwoordelijkheid dragen voor kosten en kwaliteit van zorg en voor belangenbehartiging van verzekerden (burgers). De zorgverzekeraar heeft baat bij minder kosten voor een basale basisinfrastructuur in de regio en zet haar rol als behartiger van belangen van verzekerden onder druk. De regierol voor de zorgverzekeraars kan alleen worden ingevuld als er ontvlechting van de rollen wordt gerealiseerd. Het laat zich echter raden dat, na ontvlechting van geld en kwaliteit, de positie, als ‘belangenbehartiger van verzekerden’, sterk zal hebben ingeboet.

Toch blijft er een regie vraagstuk: de vraag is wie er bij conflicten van enige omvang, die niet vanzelf op te lossen zijn, het mandaat als regisseur moet hebben? In Drenthe en de Achterhoek zagen we dat het regievraagstuk bij gebrek aan doorzettingsmacht van een regisseur in de regio, arbitrage werd opgetild naar landelijk niveau. Om regionale samenwerking effectief te laten zijn zien wij er meer in om regie, doorzettingsmacht en arbitrage, die soms nodig is, in de regio te beleggen: met kennis van de zorgmarkt voor de regionale bevolking lijkt ons dat een zinvolle innovatie. We gaan er hierbij vanuit dat de belangen van alle actoren legitiem zijn maar in een democratie past geen doorzettingsmacht bij een van de belanghebbenden.

Wij stellen voor één onafhankelijk orgaan mandaat te geven als er meer doorzettingsmacht nodig is dan de het samenwerkingsverband zelf kan generen. Het orgaan zal, wanneer zij wordt gevraagd door één of meerdere partijen in het samenwerkingsverband een bindend advies uitbrengen op basis van groepsmediation. Dit zal partijen motiveren situaties zelf op te lossen en niet alle touwtjes uit handen te geven, omdat anders de eigen regelcapaciteit afneemt. Bij deze vorm van mediation is het cruciaal dat het burgerbelang bij een dergelijke arbitrage altijd aan tafel zit. Hiermee komt de burger in zijn kracht, neemt regionale regie toe en gaat regiovisie daadwerkelijk bijdragen aan vernieuwing. De juiste regie (met inbreng van de burger, zonder doorzettingsmacht van een van de belanghebbenden), komt hiermee op de juiste plaats (in de regio).

Volledig ingerichte zorgpaviljoens met personeel

Heelmeesterz en VolkerWessels ontwikkelen een concept voor tijdelijke, volledig ingerichte zorgpaviljoens met personeel

Driebergen, Amersfoort, 10 november 2020

Heelmeesterz en VolkerWessels hebben een concept ontwikkeld voor tijdelijke, modulaire zorgpaviljoens voor High Care Corona patiënten in combinatie met het bieden van medisch, verpleegkundig en facilitair personeel.

Het grillige karakter van de Corona-uitbraken in locatie en omvang, vraagt om een flexibele oplossing in de opvang van patiënten om te voorkomen dat de reguliere zorg steeds weer in het gedrang komt.

Deze kan worden gevonden in het realiseren van tijdelijke modulaire zorgpaviljoens voor High Care Corona patiënten bij ziekenhuizen in regio’s met Corona brandhaarden, analoog aan initiatieven in het buitenland.

Door ervaring met de eerste en nu ook met de tweede golf, valt redelijk goed te voorspellen wanneer bij oplopende besmettingen in een bepaalde regio de druk op de ziekenhuizen toe gaat nemen en er geanticipeerd moet worden met het voorzien in extra capaciteit.

Een bed is echter alleen echt beschikbaar wanneer er ook personeel is. Een zorgpaviljoen bij een ziekenhuis (moederorganisatie) zou idealiter geleverd moeten worden met personeel: medisch, verpleegkundig en facilitair. Daarom wordt dit regionaal aangepakt door een tijdelijk beroep te doen op oud-zorgmedewerkers en hen optimaal te faciliteren met theoretisch en praktische trainingen maar ook met passende organisatievormen en taakherschikking. De zorgpaviljoens worden turn-key opgeleverd met bedden, meubilair, pantry’s, apparatuur etc. De patiëntenkamers voldoen volledig aan de infectiepreventie eisen zoals deze voor ziekenhuizen gelden.

Heelmeesterz is een groep van medisch specialisten en organisatiedeskundigen in de zorg. Vanuit VolkerWessels participeren diversen ondernemingen waaronder ZorgID (ontwikkelaar in zorgvastgoed), MedicomZes (bouwspecialist op het gebied van gezondheidszorg), HOMIJ (Technische Installaties), Aveco de Bondt (ingenieursbedrijf) en Gebr. Van Kessel (Terrein inrichting). Jan Snel is partner op het gebied van tijdelijke modulaire huisvestingsoplossingen. Binnen deze integrale samenwerking is alle kennis en slagkracht aanwezig in het bieden van tijdelijke, modulaire zorgpaviljoens, waar nodig voorzien van medisch, verpleegkundig en facilitair personeel.

Contactpersonen:

Mark-Erik Nota – Heelmeesterz www.heelmeesterz.nl

David van der Hulst – VolkerWessels www.volkerwessels.com

Flexibele Voorzieningen voor de zorg voor Covid-19 patiënten

Flexibele Voorzieningen voor de zorg voor Covid-19 patiënten

In mei van dit jaar staken de partners van Heelmeesterz, een groep van medisch specialisten en organisatiedeskundigen in de zorg, en een vastgoed- en facilitair bedrijf de koppen bij elkaar om een integraal concept van flexibele voorzieningen te ontwikkelen. Petrie Roodbol en Mark Erik Nota doen verslag en een oproep.

Aanleiding

Net als de eerste, verdringt helaas ook de tweede Coronagolf de reguliere zorg in de ziekenhuizen. Begon de eerste golf in Brabant, de tweede overspoelde vanuit de Randstad ons land. Door het tekort aan beschikbare bedden dat nu door vacatures en verzuim nog nijpender lijkt dan tijdens de eerste golf, worden patiënten over ons land en Duitsland verspreid. De reguliere zorg wordt, tegen ieders zin, in hoog tempo afgeschaald. Inmiddels hebben we enig idee welke nadelige gevolgen dat op korte en lange termijn zal hebben.

Wie de bezettingscijfers van de ziekenhuizen en met name van de IC’s tussen de twee golven door bekijkt, komt al snel tot de conclusie dat er dan voor de reguliere zorg weliswaar krappe, maar toch voldoende capaciteit is. De aanslag echter die gedaan wordt door stromen Covid-19 patiënten op deze capaciteit, is veel te groot om opgevangen te worden. Natuurlijk wordt er nagedacht over oplossingen, bijvoorbeeld door non- Covid en Covid patiëntenstromen van elkaar te scheiden. De laatste categorie zou dan bijvoorbeeld geconcentreerd moeten worden in één ziekenhuis ergens midden in het land, zoals Kuipers verwoordde tijdens de briefing van de Tweede kamer op 13 oktober jl. De haalbaarheid van het idee, zoals hijzelf al aangaf, is echter klein; het vraagt te veel capaciteit van ambulancediensten en van de regionale arbeidsmarkt. Bovendien, weten we nu, hebben we te maken met een zeer sterk fluctuerende aanbod van Covid-19 patiënten. Hoe hou je een dergelijke instelling infrastructureel in stand wanneer het een periode rustig is?

 

Tijdelijke zorgpaviljoens

Voorlopig is het virus nog onder ons. Na deze tweede golf, komt mogelijk weer een volgende. Het grillige karakter van de Corona-uitbraken in locatie en omvang, vraagt om een flexibele oplossing om te voorkomen dat de reguliere zorg steeds weer in het gedrang komt.

Mogelijk kan deze worden gevonden in het realiseren van tijdelijke, volledig ingerichte zorgpaviljoens voor High Care Corona patiënten bij ziekenhuizen in regio’s met Corona brandhaarden, analoog aan initiatieven in het buitenland (NSW, 2020).

Uit een rondgang langs vastgoedbedrijven blijkt, dat bouwtechnisch ongeveer acht tot negen weken nodig is om de eerste paviljoens van bijvoorbeeld 36 bedden te realiseren. Door ervaring met de eerste en nu ook met de tweede golf, valt redelijk goed te voorspellen wanneer bij oplopende besmettingen in een bepaalde regio de druk op de ziekenhuizen toe gaat nemen en er geanticipeerd moet worden met het voorzien in extra capaciteit.

Zorgpersoneel

Een bed is echter alleen echt beschikbaar wanneer er ook personeel is. Een zorgpaviljoen bij een ziekenhuis (moederorganisatie) moet idealiter geleverd worden met personeel: medisch, verpleegkundig, facilitair. De zorg voor Covid-19 patiënten is complex en ofschoon optimale facilitaire ondersteuning en mogelijke taakherschikking enig soelaas kan bieden, is de zwakste schakel het gebrek aan verpleegkundig personeel. Het is de moeite waard te onderzoeken of het werken in een Covid-paviljoen aantrekkelijk kan worden gemaakt voor oud-verpleegkundigen. Aan de oproep tijdens de eerste golf terug te keren naar het vak, is gehoor gegeven maar het daadwerkelijk rendement bleef laag. Mogelijk kan dit worden verbeterd door een organisatievorm te bieden die tegemoetkomt aan de dissatisfiers. Jaarlijks verlaat ongeveer 9% van de verpleging het beroep om verschillende redenen, maar die terug te brengen zijn tot gebrek aan autonomie, waardering en zeggenschap. Het concept van Buurtzorg, is een goed voorbeeld van hoe wel aan de juiste voorwaarden voldaan kan worden. Daar horen voor de Covid paviljoens ook intensieve bijscholingsprogramma’s, theorie en vaardigheid, naast multidisciplinaire teamtrainingen bij. Voor het rekruteren van medici kan gedacht worden aan pas gepensioneerden voor wie de tijdelijkheid van het werk aantrekkelijk kan zijn. Dit kan gecombineerd worden met tijdelijk herallocatie van artsen in regio’s waar de besmettingsgraad nog laag is.

Haalbaarheid

Een concept ontwikkelen is één – het vervolgens naar de praktijk vertalen is twee. Hoewel er inmiddels een alliantie is gevormd van de topzorgadviseurs, een vastgoed en een facilitair bedrijf, vraagt het idee om toetsing en verdere uitwerking samen met een ziekenhuispraktijk; inhoudelijk, maar ook juridisch en beleidsmatig. Onmisbaar daarbij zijn de regionale arbeidsmarktorganisaties. Wie ziet hier een mogelijke oplossing in?

Voor verdere informatie kunt u contact opnemen met ir. Mark-Erik Nota, Partner HEELMEESTERZ

 

Heelmeesterz in tijden van corona

De afgelopen periode heeft de Intensive Care (IC) capaciteit onder grote druk gestaan. In de volgende fase zal waarborgen van voldoende capaciteit en continuïteit de nodige inspanning vergen, zeker gelet op de waarschuwingen van o.a. Christian Drosten, als viroloog de directe adviseur van Merkel: een tweede golf besmettingen gaat mogelijk komen. Daarnaast is het volgens Heelmeesterz noodzakelijk dat er voldoende revalidatiecapaciteit voor post-IC corona patiënten aanwezig is. Verder werkt Heelmeesterz samen met Wageningen University & Research (WUR), waarbij masterstudenten begeleid worden bij het schrijven van hun masterscriptie.

Impact corona op partners Heelmeesterz

Als hoofd IC van het Diakonessenhuis in Utrecht en klinisch fysicus van de Ziekenhuis Groep Twente (ZGT) in Almelo staan Heelmeesterz Jan Willem Fijen en Michaël Lansbergen beiden vooraan de frontlinie in de strijd tegen corona. In verschillende functies, maar met dezelfde werkzaamheden: het opschalen van IC-capaciteit en het rekruteren van voldoende IC-verpleegkundigen. Om het tekort aan IC-personeel op te vangen springen verschillende zorgmedewerkers in Utrecht bij, zoals anesthesiemedewerkers. “Het is een situatie die zijn weerga niet kent,” aldus Fijen. Hij geeft verder aan de laatste weken voornamelijk bezig te zijn geweest met het coördineren van de IC, naast de levering van intensieve medische zorg. Na een periode van opschaling is nu de tijd aangebroken van gereguleerde afschaling van noodvoorzieningen (IC-capaciteit op operatiecomplex) en het borgen van duurzame continuïteit van de toegenomen IC-zorg met zorgpersoneel en middelen.

Ook Lansbergen heeft zich in zijn ziekenhuis samen met een collega op een creatieve manier beziggehouden als coördinator crisis inzet artsen. Meer dan 60 artsen en arts-assistenten zijn extra bijgeschoold en ingezet op een van de corona afdelingen, waaronder de IC. Zo werden ook 5 tropenartsen die opgeleid werden in ZGT teruggehaald en ingezet als assistent-arts op de IC. Diverse specialisten hebben hierdoor een geweldige bijdrage geleverd aan het flexibel maar zorgvuldig inspelen op deze crisissituatie. Een volgende stap is het toewerken naar zorgvuldige opschaling van de reguliere zorg.

Capaciteitsmanagement: oplossing Corona Units voor Revalidatie

Als mogelijke oplossing voor het groeiende capaciteitsprobleem van onze revalidatie-voorzieningen onderzoekt Heelmeesterz momenteel de haalbaarheid van plaatsing van Post-IC Corona Units (PICU’s), waar post-corona patiënten kunnen revalideren. Dit zijn mobiele units die snel en effectief kunnen worden ingezet in de gebieden waar de druk op dat moment te hoog dreigt te worden. “Op deze manier kan er niet alleen extra capaciteitsruimte aan de achterkant van de keten gecreëerd worden, maar ook aan de voorkant,” aldus Nota. Voor deze extra revalidatiecapaciteit is extra verpleegkundig personeel nodig. Om deze groeiende vraag naar verpleegkundigen te beantwoorden is het van belang dat de zorgvraag van post-IC corona patiënten in kaart wordt gebracht. Op basis van deze specifieke zorgvraag kan vervolgens bepaald worden welke soorten zorgprofessionals bekwaam zijn voor verlenen van revalidatiezorg. Denk hierbij aan de inzet van o.a. fysiotherapeuten, ergotherapeuten, logopedistes, diëtistes en/of psychologen. Daarnaast wordt onderzocht of professionals uit andere sectoren, zoals de horeca en de luchtvaart, met behulp van trainingen omgeschoold kunnen worden tot interim-verpleegkundig personeel.

Heelmeesterz partners Mark-Erik Nota, Tjeerd Wiersma & Petrie Roodbol benadrukken het belang van duaal management. Zij geven aan dat de primaire taak van een medisch specialist altijd het verlenen van zorg moet blijven. Zeker in de huidige tijden is het van belang dat er management en bestuur is dat optimale randvoorwaarden voor het leveren van zorg creëert. Hierdoor kunnen de zorgprofessionals zich volledig focussen op hun medische/verpleegkundige expertise.

Wetenschap: WUR en Heelmeesterz

Heelmeesterz werkt nauw samen met Annemarie Wagemakers (Universitair Hoofddocent Gezondheid & Maatschappij) & Johan van Ophem (Emeritus Universitair Hoofddocent Economie van Consumenten en Huishoudens), verbonden aan Wageningen University & Research (WUR). Deze samenwerking biedt masterstudenten de mogelijkheid om hun scriptie te schrijven over verschillende zorgthema’s. Zo heeft Elise de Froe recentelijk onderzoek gedaan naar de optimale inrichting van de acute zorgketen in Nederlandse ziekenhuizen en doet Cas van den Hoek momenteel onderzoek naar de acute ouderenzorg.